DICHIARAZIONE DI ASSENZA DI CAUSE OSTATIVE ED ASSENSO PER MINORENNE RICHIEDENTE CARTA DI IDENTITÀ VALIDA PER L'ESPATRIO

Il/la sottoscritto/a:
A) _____________________________________________________________________________________
nato in ___________________________________________________________ il _________________
residente in _______________________________________________________ tel. ________________
B) _____________________________________________________________________________________
nata in ___________________________________________________________ il __________________
residente in _______________________________________________________ tel. ________________
in qualità di genitore/i esercente/i la responsabilità genitoriale (1) _________________________________
     chiede/chiedono ai sensi dell'art. 1 D.P.R. n. 649/1974, il rilascio della carta d'identità valida per l'espatrio al/la proprio/a figlio/a minore _____________________________________________________
     nato/a in __________________________________________________________ il _________________
e consapevole/i che in caso di dichiarazione mendace sarà/saranno puniti ai sensi del codice penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 D.P.R. 28-12-2000, n. 445;
dichiara/dichiarano che il/la minore suddetto/a non trovasi in alcuna delle condizioni ostative al rilascio del passaporto di cui all'art. 3 lettere b), d), e), g) della legge 21 novembre 1967, n. 1185(2).
     Acconsente/Acconsentono al rilascio della carta di identità valida per l’espatrio al/la minore suddetto/a.
     (per i minori di anni 14) q Chiede/Chiedono, ai sensi art. 3,comma 5, R.D. 773/1931, come sostituito dall’art. 40, comma 2, D.L. n. 1/2012, convertito con modificazioni dalla Legge 24-3-2012, n. 27, che sulla carta di identità di detto minore sia indicato il nome dei genitori o di che ne fa le veci in compagnia dei quali il minore viaggerà all’estero e precisamente (3) _______________________________________.
Data _____________________				FIRMA ______________________________(A)(4)

FIRMA ______________________________(B)(4)
____________
(1) Oppure tutore; in questo ultimo caso indicare anche gli estremi del provvedimento di nomina alla tutela.
(2) Legge 21 novembre 1967, n. 1185.
	Art. 3 - Non possono ottenere il passaporto:
b) 	i genitori che, avendo prole minore, non ottengano l'autorizzazione del giudice tutelare; l'autorizzazione non è necessaria quando il richiedente abbia l'assenso dell'altro genitore, o quando sia titolare esclusivo della responsabilità genitoriale sul figlio;
d) 	coloro che debbano espiare una pena restrittiva della libertà personale o soddisfare una multa o ammenda, salvo per questi ultimi il nulla osta dell'autorità che deve curare l'esecuzione della sentenza, semprechè la multa o l'ammenda non siano già state convertite in pena restrittiva della libertà personale, o la loro conversione non importi una pena superiore a mesi 1 di reclusione o 2 di arresto;
e) 	coloro che siano sottoposti ad una misura di sicurezza detentiva ovvero ad una misura di prevenzione prevista dagli articoli 3 e seguenti della legge 27 dicembre 1956, n. 1423;
g) 	coloro che, essendo residenti all'estero e richiedendo il passaporto dopo il 1° gennaio dell'anno in cui compiono il 20° anno di età, non abbiano regolarizzato la loro posizione in rapporto all'obbligo del servizio militare.
(3) Indicare nome e cognome del padre e/o della madre oppure di chi ne fa le veci.
(4)	Ai sensi dell'art. 39 del D.P.R. n. 445/2000 non è richiesta l'autentica della firma. Si allega fotocopia di un documento di riconoscimento valido.

COMUNE DI COMUNE SANT'AMBROGIO DI VALPOLICELL

Visto, per sottoscrizione in mia presenza ai sensi dell'art. 38, comma 3, D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, previa identificazione a mezzo di:
(A) ____________________________________________________________________________________
(B) ____________________________________________________________________________________

Timbro

Data _______________________				___________________________________
(firma per esteso del dipendente addetto)