DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ ATTESTANTE LA CONFORMITÀ ALL’ORIGINALE DI COPIA DI ATTO, DOCUMENTO, PUBBLICAZIONE E TITOLO DI STUDIO O SERVIZIO
(Artt. 19 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________ nato/a in ___________________________________ il ______________ cittadino/a ___________________ residente in ______________________ via ___________________________ n. ____ tel. _______________ consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000), dichiara di essere a diretta conoscenza che la copia:
[_] 	di un atto	[_] di documento: conservato/rilasciato da ______________________ il ________________
[_] 	di titolo di studio
[_] 	di servizio
[_]	dei sottoelencati documenti fiscali di cui è obbligatoria la conservazione __________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________
[_]	della pubblicazione ____________________________________________________________________ allegata alla presente è:
[_] 	conforme all’originale;
[_]	conforme all’originale dal titolo ______________________________________________________ edito da __________________________________________ e riprodotto per  [_] intero   [_] estratto da pag. _____ a pag. _____ e quindi composto di n. _____ fogli.
E’ informato ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE n. 2016/679 che i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.
Esente da imposta di bollo ai sensi dell’art. 37 D.P.R. 445/2000.

Data ____________________					
Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)
____________________________________

Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445/2000 la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto a riceverla ovvero sottoscritta ed inviata insieme, alla fotocopia non autenticata di un documento d’identità del dichiarante all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, a mezzo posta oppure con strumenti telematici se sottoscritta mediante firma digitale o con l’uso della carta d’identità elettronica.

FIRMATA DAL DICHIARANTE IN MIA PRESENZA identificato mediante ____________________________
______________________________________________

Data ________________                
                                            L’ADDETTO
                                            ________________________
	SI ALLEGA FOTOCOPIA:
[_]  CARTA D’IDENTITÀ
[_]  PASSAPORTO
[_]  PATENTE GUIDA
[_]  ___________________________________________