DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________ nato/a in ___________________________________ il ______________ cittadino/a ___________________ residente in ______________________ via ___________________________ n. ____ tel. _______________ consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000), dichiara che: in data ______________ è deceduto/a in ____________________________ suo/a(1) ___________________ _____________________ nato/a in ________________________________________ il ______________ residente in vita in ___________________________ via ______________________________ n. ______
[_]  senza lasciare testamento, pertanto i suoi eredi legittimi sono:
[_]  con testamento dal notaio: __________________________________________________ gli eredi sono:
	Cognome e nome	Luogo di nascita	Data di nascita	Rapporto parentela con il “dante causa”	
1					
2					
3					
4					
Il testamento di cui sopra è l’unico esistente e non è stato impugnato.
DICHIARA INOLTRE CHE
[_] 	i suindicati eredi hanno tutti capacità di intendere, volere e agire; al di fuori di essi non esistono altri soggetti a cui la legge riservi una quota di eredità o diritti sulla stessa;
[_] 	tra il defunto ed il coniuge  [_] è stata  [_] non è stata pronunciata sentenza di separazione personale, passata in giudicato, per colpa del coniuge superstite o di entrambi ovvero addebitabile al coniuge superstite o ad entrambi.
E’ informato ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE n. 2016/679 che i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

Data ____________________					
Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)
____________________________________
(1) Indicare il rapporto di parentela seguito da cognome e nome.

Spazio riservato al Pubblico Ufficiale	

COMUNE/ENTE ____________________________________________________________________

AUTENTICAZIONE DI SOTTOSCRIZIONE *
Ai norma dell’art. 21, D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, attesto che la sottoscrizione è stata apposta in mia presenza previo accertamento dell’identità del dichiarante, a mezzo di(2) ____________________________ ______________________________________________________________________________________
e ne dichiaro autentica la firma.
In carta(3) _________________________ per uso _____________________________________________.

Timbro

Data ____________________					
____________________________________
									(firma per esteso del pubblico ufficiale)

(*) 	L’autenticazione è necessaria unicamente nei seguenti casi: 1) la dichiarazione è destinata ad un privato che accetti di riceverla con le forme dell’autenticazione amministrativa; - 2) la dichiarazione è resa al fine della riscossione da parte di terzi di benefici economici.
(2) 	Indicare la modalità di identificazione che può avvenire in uno dei seguenti modi: conoscenza diretta da parte del Pubblico Ufficiale; esibizione di valido documento di idoneità e di riconoscimento quali: carta di identità, passaporto, patente guida, patente nautica, libretto di pensione, patentino di abilitazione alla conduzione di impianti termici, porto d’armi, tessere di riconoscimento, purchè munite di fotografia e di timbro o di altra segnatura equivalente, rilasciate da una amministrazione dello Stato.
(3) 	I documenti rilasciati in carta libera possono essere utilizzati esclusivamente per gli usi contemplati nella Tabella All. B del D.P.R. 26-10-1972, n. 642 oppure dal D.P.R. 29-9-1973, n. 601 oppure da leggi speciali purchè successive all’1-1-1974.